‘(G)een kluisdocument’

Over de rechtskracht van de schriftelijke euthanasieverklaring bij dementie

Door: Ellen de Vries

INLEIDING
In mei 2013 is door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna te noemen: VWS), Veiligheid en Justitie en leden van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (hierna te noemen: KNMG) besloten tot het instellen van een ambtelijke werkgroep. Deze werkgroep had tot taak om “juridische en praktische duidelijkheid te bieden omtrent de betekenis van de schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie”.[1] Deze werkgroep werd gevormd naar aanleiding van een geschilpunt tussen de KNMG en de Regionale Toetsingscommissie (hierna te noemen: RTC). Het twistpunt zag op de uitleg van de schriftelijke wilsverklaring bij euthanasie bij dementie.[2]

Conclusie van de werkgroep is onder meer dat er “naast de wilsverklaring zelf, indicaties moeten zijn voor de wil van de patiënt in de loop der tijd en gedurende de tijd dat hij nog wilsbekwaam is.”[3] “Euthanasie louter op basis van een (schriftelijke) wilsverklaring, bijvoorbeeld bij patiënten met gevorderde dementie, is dan ook nog nooit voorgekomen.”[4] Het voorgaande doet de vraag rijzen naar de rechtskracht van de schriftelijke euthanasieverklaring bij dementie.

JURIDISCH KADER

Om vat te krijgen op deze problematiek is inzicht nodig in het juridisch kader waarbinnen euthanasie in Nederland is toegestaan.[5] In afwijking van het algemeen gedachtengoed geeft de Nederlandse wet geen recht op euthanasie.[6] Euthanasie is, als misdrijf, strafbaar gesteld in artikel 293 lid 1 Wetboek van Strafrecht (hierna te noemen: Sr).

STRAFUITSLUITINGSGROND

Deze levensbeëindigende gedraging door een arts wordt echter in artikel 293 lid 2 Sr wel gelegitimeerd indien aan een tweetal voorwaarden is voldaan. In de eerste plaats is het bedoelde feit niet strafbaar, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, als opgenomen in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna te noemen: Wtl). In de tweede plaats moet hiervan mededeling worden gedaan aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7 tweede lid van de Wet op de lijkbezorging. Voorgaande wetsbepaling geeft aldus blijk van een tweetal, cumulatieve voorwaarden voor straffeloosheid: de zorgvuldigheidseisen en de melding aan de gemeentelijke lijkschouwer.[7]

Momenteel geldt artikel 2 Wtl als “een bijzondere strafuitsluitingsgrond voor euthanasie en hulp bij zelfdoding”.[8] Alvorens de inwerkingtreding van de Wtl in april 2002, was artikel 40 Sr (overmacht-noodtoestand) de enige grond voor strafuitsluiting die in de rechtspraak werd geaccepteerd.[9] In de bestaande praktijk, bestonden de strafuitsluitingsgrond en de zorgvuldigheidseisen al langer. Waar in 2002 de strafuitsluitingsgrond is opgenomen in het Sr, werden de zorgvuldigheidseisen tevens in hetzelfde jaar gecodificeerd in de (toen inwerking getreden) Wtl.[10]

ZORGVULDIGHEIDSVEREISTEN

Deze zorgvuldigheidsvereisten, die hedendaags zijn opgenomen in de Wtl, hebben hun oorsprong in vaste jurisprudentie betreffende levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.[11] De navolgende arresten waren leidend bij het ontwikkelen van de zorgvuldigheidsvereisten: “HR 27 november 1984, NJ 1985/106 (Schoonheim); HR 3 mei 1988, NJ 1989/391; HR 21juni 1994, NJ 1994/656 (Chabot); HR 5 december 1995, NJ 1996/322 (hulp bij zelfdoding); HR 24december 2002, NJ 2003/167 (Brongersma).[12]

De problematiek spitst zich met name toe op de eerste eis van de zes zorgvuldigheidsvereisten die zijn opgenomen in artikel 2 lid 1 Wtl. Dit vereiste houdt in dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt, ex artikel 2 lid 1 sub a Wtl. Voornoemd verzoek kan zowel mondeling als schriftelijk worden gedaan. Wanneer de patiënt, op het moment dat de levensbeëindigende gedraging gewenst is, niet meer in staat is om zijn wil te uiten, kan het schriftelijke verzoek de mondelinge verklaring vervangen, ex artikel 2 lid 2 Wtl. Omdat (de rechtskracht van) de verklaring in dit artikel centraal staat, is meer begrip van deze schriftelijke euthanasieverklaring benodigd.

SCHRIFTELIJKE WILSVERKLARING

De schriftelijke wilsverklaring omvat “een tijdig door een wilsbekwame patiënt opgestelde verklaring, die op gezette tijden is geactualiseerd en die zoveel mogelijk is voorzien van een beschrijving van de concrete omstandigheden, waaronder een patiënt euthanasie wenst. Een handgeschreven tekst in de eigen bewoordingen van de patiënt biedt meestal meer informatie dan een voorgedrukte verklaring.”[13]

Deze verklaring vindt men in artikel 2 lid 2 Wtl. Voornoemde bepaling luidt als volgt: indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing.

De (schriftelijke) euthanasieverklaring staat gelijk aan de “positieve wilsverklaring”. De positieve wilsverklaring beoogt de behandelend arts aan te zetten tot actief handelen: euthanasie. In tegenstelling tot de positieve, heeft de negatieve wilsverklaring ten doel om de behandelend arts te overtuigen van een bepaald nalaten. Hierbij kan men denken aan het staken van een behandeling of het nalaten van reanimatie. Voorheen werd in deze context het begrip ‘passieve euthanasie’ gehanteerd. Dit begrip is vandaag de dag echter in onbruik geraakt.[14]

VEREISTEN SCHRIFTELIJKE WILSVERKLARING

Artikel 2 lid 2 Wtl jo. artikel 2 lid 1 sub a Wtl bevatten in samenhang een vijftal vereisten waaraan moet zijn voldaan, wil het schriftelijk verzoek een mondeling verzoek tot levensbeëindiging kunnen vervangen.

Vrijwilligheid

Overeenkomstig de memorie van toelichting wordt met het begrip ‘vrijwillig’ uitgedrukt dat het verzoek door de patiënt zélf moet zijn gedaan, zonder druk of invloed van anderen, op een moment dat de patiënt in staat was zijn wil te bepalen.[15]

Weloverwogenheid
Voorts volgt uit de toelichting dat het voor de weloverwogenheid van het verzoek van belang is dat de patiënt volledig inzicht had in zijn ziekte, de gestelde diagnose, de prognose en de behandelmogelijkheden. De arts dient erop toe te zien dat de patiënt over voornoemde zaken volledig is geïnformeerd.[16]

Overtuiging
Het verzoek tot levensbeëindiging kan niet worden ingewilligd, indien de arts niet tot de overtuiging is gekomen dat voldaan is aan voornoemde vereisten van vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek.[17] Indien de casus geen blijk geeft van het tegendeel, kan de overtuiging bestaan dat aan bedoelde vereisten is voldaan.[18]

Van overeenkomstige toepassing.

“De arts kan aan de schriftelijke wilsverklaring slechts gevolg geven, indien overigens aan alle zorgvuldigheidseisen voor levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is voldaan.”[19] Tijdens de parlementaire behandeling werd terecht opgemerkt dat de overige zorgvuldigheidseisen niet onverkort van overeenkomstige toepassing kunnen zijn bij een wilsonbekwaam geworden patiënt. De overige eisen zijn dan ook van overeenkomstige toepassing, voor zover zij dat kunnen zijn.[20] Voor zover de zorgvuldigheidseisen van toepassing kunnen zijn, dienen zij afzonderlijk van elkaar te worden getoetst. Zij kunnen niet op elkaar worden gereduceerd.[21]

Het is aan de arts om een afweging te maken van het verzoek tot levensbeëindiging in het licht van de overige zorgvuldigheidsvereisten. Waar men echter op bedacht moet zijn is dat, ook indien aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, de arts niet gehouden is om het verzoek van een patiënt tot levensbeëindiging te honoreren. Hiertoe bestaat aldus geen rechtsplicht.[22]

Wilsonbekwaamheid

De Nederlandse wet kent geen definitie voor de term wilsonbekwaamheid. Veelal wordt in de wet de zinsnede aangehaald dat de persoon in kwestie niet meer in staat is ‘tot een redelijke waardering van diens belangen terzake’. Uitgegaan wordt van de “presumptie van wilsbekwaamheid”, het tegendeel moet worden bewezen.[23]

“Artikel 2, tweede lid van de Euthanasiewet (hierna te noemen: Wtl) is vooral van belang voor mensen met een chronische, progressieve neurologische aandoening die tot cognitief verval leidt. […] Mensen met dementie vormen hiervan de grootste groep. In afwijking van andere psychiatrische aandoeningen, staat de uitzichtloosheid bij de diagnose van dementie vast: “dementie is in alle varianten progressief”.[24] Het progressieve karakter van de aandoening brengt met zich mee dat, door voortgaande dementering, de wilsbekwaamheid van de patiënt wordt aangetast. In een vergevorderd stadium van dementie is dan ook in alle gevallen sprake van wilsonbekwaamheid.[25] Bovenal was desbetreffend ziektebeeld onderwerp van het geschilpunt tussen de KNMG en de RTC. Derhalve spitst het artikel zich op dit ziektebeeld toe. Ergo: er is meer begrip benodigd van dementie.

DEMENTIE

“Dement is afgeleid van het Latijnse ‘mens’, dat geest betekent. Dement kan letterlijk vertaald worden als ‘ontgeest’, ontdaan van geest.[26] Zoals voornoemd kan dementie worden getypeerd als een “chronische progressieve neurologische aandoening die tot cognitief verval leidt.”[27] Niet alleen leidt dementie tot verval van cognitieve vaardigheden. Deze aandoening leidt tevens tot een verandering van het karakter en de persoonlijkheid van de patiënt.[28]

STADIA

“Op dit punt is er een wezenlijk verschil tussen levensbeëindiging bij beginnende dementie (stadium één) en levensbeëindiging in een vergevorderd stadium van dementie (stadium twee). Bij beginnende dementie kan het uitdrukkelijke en ernstige verlangen worden afgeleid uit actuele verklaringen van de betrokkene, waarbij eventuele uitingsgebreken door de schriftelijke wilsverklaring kunnen worden gecompenseerd.”[29] Indien de patiënt in een vergevorderd stadium van dementie onbekwaam is zijn wil te uiten maar duidelijk is dat deze lijdt aan de bijkomende (somatische) aandoeningen, mag euthanasie worden toegepast. Dit is ook het geval indien iedere vorm van communicatie ontbreekt.

RECHTSKRACHT SCHRIFTELIJKE WILSVERKLARING

De conclusie van de ambtelijke werkgroep, zoals in de inleiding aangehaald, geeft blijk van de ontoereikendheid van de schriftelijke euthanasieverklaring. De euthanasieverklaring zou op zichzelf onvoldoende grond bieden voor levensbeëindiging, zo betoogt de werkgroep. Naast de verklaring zou sprake moeten zijn van zogeheten ‘indicaties van wil’. Deze conclusie conflicteert met de intentie van de schriftelijke wilsverklaring, die het mondeling verzoek zou moeten vervangen wanneer de patiënt in kwestie onbekwaam is nog langer zijn wil te uiten. Hieronder worden argumenten aangedragen die de stellingname van de werkgroep ondersteunen dan wel weerspreken.

            ONTOEREIKENDHEID SCHRIFTELIJKE EUTHANASIEVERKLARING
‘Geen kluisdocument’

“De schriftelijke wilsverklaring is geen ‘kluisdocument’ dat, zoals een testament, gezaghebbend vastlegt wat als de wil van de betrokkene moet gelden, eens en voor altijd of totdat het expliciet wordt herroepen. De verklaring is een belangrijke, zelfs essentiële, indicatie voor de wil van de patiënt gedurende de periode dat hij nog wilsbekwaam is. Die indicatie kan aan betekenis winnen door actualisering en doordat de patiënt de daarin tot uitdrukking gekomen wil bevestigt maar kan ook aan zijn betekenis verliezen als de patiënt dat nalaat.”[30] Het feit dat de wetgever heeft nagelaten wettelijke bepalingen te wijden aan de actualisering of de houdbaarheidstermijn van de schriftelijke wilsverklaring, houdt niet in dat de arts hier aan voorbij mag gaan. De arts mag niet afgaan op de “kale wilsuiting alleen.”[31] Concluderend: actualisatie van de verklaring is noodzakelijk.

Response shift

Het meest belangrijke argument ter ondersteuning van de conclusie van de werkgroep is gelegen in de zogeheten ‘response shift’. Deze vakterm duidt op het verschijnsel dat mensen gaandeweg hun grenzen verleggen.[32] “Mensen met een (angst voor een) chronisch progressief neurologische ziekte (dementie) leggen in een euthanasieverzoek vast dat zij in nauw omschreven situaties willen dat hun leven beëindigd wordt maar als zij eenmaal in deze situatie verkeren, kan het zijn dat zij deze situatie anders ervaren dan zij zelf hadden gedacht.”[33] In dit geval verliest de schriftelijke wilsverklaring aan betekenis. “In het conflict tussen de vroegere en de latere persoon moet de arts de kant kiezen van de latere.”[34]

           TOEREIKENDHEID SCHRIFTELIJKE EUTHANASIEVERKLARING
Geen wilsconflict

In tegenstelling tot het voorgaande kan worden beargumenteerd dat geen sprake is van een wilsconflict tussen de vroegere en de latere persoon. “De demente patiënt is zijn situatie niet anders gaan beoordelen, hij is het vermogen om zijn situatie te beoordelen kwijtgeraakt. […] Dat is precies de reden waarom hij vooraf voorzieningen heeft getroffen.”[35] De geldende wil is díe, welke tot uiting is gekomen in de schriftelijke wilsverklaring.[36] Temeer omdat de standaardmodellen van de schriftelijke verklaring van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (hierna te noemen: NVVE) een risico aanvaardingsclausule bevatten. Deze clausule houdt in dat de verklaring moet worden nageleefd, ook indien de patiënt op het moment van levensbeëindiging anders aangeeft.[37]

Geen ‘response shift’

Een kanttekening die bij het argument van de ‘response shift’ kan worden geplaatst is dat er gaandeweg het voortschrijdende ziekteproces bij de patiënt geen sprake is van een verlegging van grenzen. De patiënt weet zijn of haar grenzen simpelweg niet meer aan te geven omdat zij de gevolgen niet overziet.[38] “In de ontwikkeling van de ziekte komt zelfs een moment waarop de patiënt niet meer begrijpt wat het betekent om dood te zijn, evenmin als jonge kinderen dat begrijpen. Hun wens is verdampt.”[39]

           GRENSGEVAL SCHRIFTELIJKE EUTHANASIEVERKLARING
Opinie RTC’s

Sinds 2000 beargumenteren de RTC’s, dat euthanasie zorgvuldig kan zijn op basis van slechts een schriftelijke wilsverklaring, mits tekenen van lijden waarneembaar zijn.[40]

 

CONCLUSIE

Duidelijk mag zijn dat de schriftelijke verklaring geldt als een onmiskenbare wilsindicatie van de patiënt. De verklaring wint aan betekenis wanneer de inhoud regelmatig is geactualiseerd in de dagen van wilsbekwaamheid van de patiënt. Daarbij blijkt dat een handgeschreven, persoonlijke verklaring meer gewicht in de schaal legt dan een gestandaardiseerde verklaring. Bovendien dient de verklaring logischerwijs te voldoen aan de vijftal vereisten van artikel 2 lid 1 sub a Wtl jo. artikel 2 lid 2 Wtl. De rechtskracht van enkel de schriftelijke euthanasieverklaring blijft echter discutabel. Zo blijken het wilsconflict alsook de ‘response shift’ onderwerp van discussie.

In navolging op Mevis, beargumenteer ik dat de schriftelijke verklaring misschien wel een nieuwe wettelijke regeling behoeft: de op-de-toekomst-vooruitlopende wilsverklaring is simpelweg niet gelijk te stellen, met een uit een min of meer acuut lijden voorkomende wens van levensbeëindiging.[41] Al tijdens de parlementaire behandeling van de Wtl zag Van der Vlies dat de wilsverklaring nimmer als volledige garantie kan fungeren om aan lijden in de toekomst te ontkomen.[42] Meer concreet: de schriftelijke wilsverklaring is ontoereikend. Ondanks discutabel, strookt deze opmerking nog immer met de hedendaagse, heersende opvatting. De conclusie van de werkgroep, zoals aangehaald in de inleiding, kan daarmee worden onderschreven.

Ten overvloede is het goed te realiseren dat men alleen voldoet aan de voorwaarden van de strafuitsluitingsgrond ex artikel 293 lid 2 Sr, wanneer eveneens wordt voldaan aan de tweetal, cumulatieve voorwaarden voor straffeloosheid, te weten: de zorgvuldigheidseisen en de melding aan de gemeentelijke lijkschouwer. Deze attentie onderstreept nogmaals de ontoereikende aard van de schriftelijke wilsverklaring alleen.

[1] G. ten Haaft & M. Slijper, De betekenis van de schriftelijke wilsverklaringen bij euthanasie. Een verkenning en identificatie van knelpunten in de praktijk. Den Haag: ZonMw 2014, p. 3.

[2] G.A. den Hartogh, ‘De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring. Commentaar op een jurisprudentierapport’, TvGr 2015 (39), p. 4.

[3] Idem, p. 6.

[4] ‘Wilsverklaring louter ondersteunend bij euthanasie’, NJB 2010, 1975, p. 1. Cursivering door auteur.

[5] O.A. Meijer, ‘Wilsbekwaam maar te jong? Over euthanasie bij wilsbekwame kinderen jonger dan twaalf jaar’, TvGr 2016 (40) 7, p. 467.

[6] Synoniem voor euthanasie is de levensbeëindiging op verzoek.

[7] Kamerstukken II 1998/99, 26 691, nr. 3, p. 5.

[8] E. Pans, ‘Bij dementie hoeft het leven van mij niet meer. Beantwoording rechtsvraag (321) strafrecht’, AA 54 (2005) 10, p. 880.

[9] Idem. Zie ook: W.L.J.M. Duijst, T&C Strafrecht, commentaar op art. 2 Euthanasiewet. Zorgvuldigheidseisen. Deventer: Wolters Kluwer 2016.

[10] O.A. Meijer, ‘Wilsbekwaam maar te jong? Over euthanasie bij wilsbekwame kinderen jonger dan twaalf jaar’, TvGr 2016 (40) 7, p. 468.

[11] Kamerstukken II 1998/99, 26 691, nr. 3, p. 5.

[12] W.L.J.M. Duijst, T&C Strafrecht, commentaar op art. 2 Euthanasiewet. Zorgvuldigheidseisen. Deventer: Wolters Kluwer 2016.

[13] Idem.

[14] Rb. Amsterdam 20 mei 2008, LJN 396858, BJ 2009, m.nt. J. Legemaate.

[15] Kamerstukken II 1998/99, 26 691, nr. 3, p. 9.

[16] Idem, p. 9.

[17] W.L.J.M. Duijst, T&C Strafrecht, commentaar op art. 2 Euthanasiewet. Zorgvuldigheidseisen. Deventer: Wolters Kluwer 2016.

[18] Kamerstukken II 2000/01, 26 691, nr. 24, p. 6.

[19] Kamerstukken II 1998/99, 26 691, nr. 3, p. 11.

[20] G.A. den Hartogh, ‘De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring. Commentaar op een jurisprudentierapport.’, TvGr 2015 (39), p. 8.

[21] Idem, p. 10.

[22] Kamerstukken II 2000/01, 26 691, nr. 24, p. 5.

[23] J.C.J. Dute & J.K.M. Gevers, ‘Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging. De eerste thematische wetsevaluatie’, TvGr 2012 (36) 5, p. 382.

[24]G.A. den Hartogh, ‘De beoordeling van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij psychiatrische en demente patiënten. Wat houdt extra behoedzaamheid in?’, NJB 2015/1000, p. 5. Cursivering door auteur.

[25] Idem, p. 5.

[26] W. Braam & P. Dautzenberg, Dementie. Over Alzheimer en andere vormen, Wormer: Inmerc B.V. 2005, p. 19.

[27] G. ten Haaft & M. Slijper, De betekenis van de schriftelijke wilsverklaringen bij euthanasie. Een verkenning en identificatie van knelpunten in de praktijk. Den Haag: ZonMw 2014, p. 7.

[28] Idem, p. 13.

[29] K. Rozemond, ‘Euthanasie en dementie: het actuele verlangen en het reële alternatief’, NJB 2012/288, p. 5. Cursivering door auteur.

[30] G.A. den Hartogh, ‘De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring. Commentaar op een jurisprudentierapport.’, TvGr 2015 (39), p. 6.

[31] Idem, p. 6/7.

[32] G. ten Haaft & M. Slijper, De betekenis van de schriftelijke wilsverklaringen bij euthanasie. Een verkenning en identificatie van knelpunten in de praktijk. Den Haag: ZonMw 2014, p. 13.

[33] Idem, p. 13. Cursivering door auteur.

[34] G.A. den Hartogh, ‘De betekenis van de schriftelijke wilsverklaring. Commentaar op een jurisprudentierapport.’, TvGr 2015 (39), p. 7.

[35] Idem, p. 8.

[36] Idem, p. 8.

[37] G. ten Haaft & M. Slijper, De betekenis van de schriftelijke wilsverklaringen bij euthanasie. Een verkenning en identificatie van knelpunten in de praktijk. Den Haag: ZonMw 2014, p. 13.

[38] G.A. den Hartogh, ‘de betekenis van de schriftelijke wilsverklaring’, NJB 2012/648, p. 5.

[39] Idem.

[40] Idem.

[41] P.A.M. Mevis, ‘Over de randen van de euthanasiewetgeving’, DD 2016/35, p. 8.

[42] Kamerstukken II 2000/01, 26 691, nr. 24, p. 5.

Tweet about this on TwitterShare on FacebookShare on LinkedInEmail this to someoneShare on Google+

Copy Protected by Chetan's WP-Copyprotect.